การขอสำเนาประวัติการรักษา

1. ขอประวัติการรักษาเพื่อนำไปใช้ประกอบการรักษาต่อ / เกษียณอายุก่อนกำหนด

1.1 เจ้าของประวัติหรือบริษัทประกันชีวิตมาติดต่อด้วยตนเอง ติดต่อทางโทรศัพท์ ยกเว้น บริษัทประกันชีวิต,สำนักงานประกันสังคมส่งหนังสือมาทางไปรษณีย์
1.2 เขียนใบคำร้องขอประวัติการรักษา พร้อมแนบ สำเนาบัตรประชาชน / สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย/สำเนาบัตรข้าราชการ (พร้อมสำเนาถูกต้อง)
1.3 กรณีเจ้าของประวัติไม่ได้มาเอง และมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมาขอและรับประวัติแทน ผู้ขอแทนจะต้องเขียนใบคำร้องขอประวัติการรักษา และเตรียมเอกสารประกอบการขอ ดังนี้

• หนังสือมอบอำนาจ
• เอกสารสำเนาบัตรประชาชน / สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย / สำเนาบัตรข้าราชการ / ของเจ้าของประวัติ (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง)
• สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง)

หมายเหตุ : กรณีที่ต้องจัดทำประวัติด่วน แล้วเสร็จภายใน 1 วัน ผู้ขอประวัติจะต้องมีหนังสือขอประวัติของผู้ป่วยจากทางโรงพยาบาลที่ทำการรักษา หรือมอบอำนาจให้ผู้ขอมาติดต่อรับเอกสารแทน

3.1 บริษัทประกันชีวิตจะส่งหนังสือมาขอ โดยจะแนบเอกสารประกอบ คือ

• ใบยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา (เอกสารที่มีลายมือชื่อเจ้าของประวัติ)
• สำเนาบัตรประชาชนเจ้าของประวัติ (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง)
• สำเนาบัตรตัวแทนบริษัทประกัน หรือสำเนาบัตรประชาชน (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง)

3.2 เจ้าของประวัติมาขอด้วยตนเอง โดยจะแนบเอกสารประกอบ คือ

• จะต้องเตรียมสำเนาบัตรประชาชน (พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง)
• หากให้ผู้อื่นมาขอแทนจะต้องเตรียมเอกสารประกอบตามข้อ 1.3

หมายเหตุ :
– การขอสำเนาประวัติการรักษาเพื่อทำประกันชีวิต จะต้องมีค่าธรรมเนียม 300 บาท ส่งเอกสารและค่าธรรมเนียมให้ แผนกการเงิน เพื่อออกใบเสร็จ
– ระยะเวลาดำเนินการ 5 วันทำการ
– เอกสารไม่ถูกต้อง หรือไม่ครบถ้วน ส่งกลับตามข้อ 1.1

4.1 แพทย์ผู้รักษาลงนาม และ สรุปประวัติการรักษา ดังนี้

• สำเนาประวัติการรักษาเฉพาะโรคที่นำไปรักษาต่อ
• สรุปประวัติการรักษาเฉพาะโรค
• สำเนาประวัติการรักษาเพื่อประกอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับบริษัทประกันชีวิต

4.2 ผู้บริหารหรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย ลงนาม ดังนี้

• ประวัติการรักษาทั้งหมดที่นำไปรักษาต่อ (ระยะเวลาดำเนินการ 5 วันทำการ)
• ประวัติการรักษาเพื่อทำประกันชีวิต หรือ ประกอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลกับสำนักงานประกันสังคม(ระยะเวลาดำเนินการ 5 วันทำการ) ยกเว้น กรณี Admit หรือมีใบส่งตัวจากแพทย์ จะดำเนินการให้ทันที
• กรณีแพทย์สรุปประวัติการรักษางดออกตรวจ หรือมีการขอประวัติการรักษาด่วน ทางเจ้าหน้าที่จะจัดทำเอกสารและส่งให้ผู้บริหารหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายลงนาม