กรุณากรอกแบบฟอร์มเพื่อทำการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่

ข้อมูลผู้ป่วย

หมายเลขบัตรประชาชน*
คำนำหน้าชื่อ*
โปรดระบุคำหน้าชื่ออื่นๆ
ชื่อ-นามสกุล*
เพศ*
วันเกิด*
อายุ*
อาชีพ
กรุ๊ปเลือด*
สัญชาติ*
ศาสนา*
สถานภาพ*
ที่อยู่ปัจจุบัน (ระบุอย่างละเอียด)*
โทรศัพท์มือถือ*
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์ที่ทำงาน
ประวัติการแพ้ยา อาหาร และสารอื่นๆ
โปรดระบุยาหรืออาหารที่แพ้
สิทธิการรักษา
โปรดระบุสิทธิอื่นๆ
สำเนาบัตรประชาชน*

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ในกรณีฉุกเฉิน

ชื่อ-นามสกุล (ผู้ติดต่อฉุกเฉิน)
เกี่ยวข้องเป็น*
โทรศัพท์มือถือ*
โทรศัพท์บ้าน
ที่อยู่*

กรณีผู้เยาว์ในความปกครอง (อายุไม่ถึง 15 ปี บริบูรณ์) กรุณากรอกข้อมูล

ชื่อบิดา
ชื่อมารดา

ข้อกำหนดการลงทะเบียน

  1. สำหรับผู้ที่ต้องการรับบริการที่คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา และไม่เคยลงทะเบียนกับที่คลินิก ฯ มาก่อน
  2. หมายเลขที่คลินิก (HN) สามารถนำไปนัดหมายตรวจกับทางคลินิก ฯ ต่อไปได้

หมายเหตุ

–  เฉพาะผู้ที่มีบัตรประจำตัวประชาชน (Thai Notionol ID Card)
–  คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา จะแจ้งหมายเลขคลินิก (HN) ให้ท่านทราบภายใน 24 ชม. หลังจากการลงทะเบียน
– กรณีที่ต้องการรับบริการด่วนให้มาติดต่อลงทะเบียนที่แผนกเวชระเบียน ชั้น 1 อาคารราชเวชชาคาร