กรุณากรอกแบบฟอร์มเพื่อทำการลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ (เฉพาะสาขากรุงเทพมหานคร)

ข้อมูลผู้ป่วย

หมายเลขบัตรประชาชน*
คำนำหน้าชื่อ*
โปรดระบุคำหน้าชื่ออื่นๆ
ชื่อ-นามสกุล*
เพศ*
วันเกิด*
อายุ*
อาชีพ
กรุ๊ปเลือด*
สัญชาติ*
ศาสนา*
สถานภาพ*
ที่อยู่ปัจจุบัน (ระบุอย่างละเอียด)*
โทรศัพท์มือถือ*
โทรศัพท์ที่ทำงาน
อีเมลล์
ประวัติการแพ้ยา อาหาร และสารอื่นๆ
โปรดระบุยาหรืออาหารที่แพ้
สิทธิการรักษา
โปรดระบุสิทธิอื่นๆ
สำเนาบัตรประชาชน*

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ในกรณีฉุกเฉิน

ชื่อ-นามสกุล (ผู้ติดต่อฉุกเฉิน)
เกี่ยวข้องเป็น*
โทรศัพท์มือถือ*
โทรศัพท์บ้าน
ที่อยู่*

กรณีผู้เยาว์ในความปกครอง (อายุไม่ถึง 15 ปี บริบูรณ์) กรุณากรอกข้อมูล

ชื่อบิดา
ชื่อมารดา

ข้อกำหนดการลงทะเบียน

  1. สำหรับผู้ที่ต้องการเข้ารับบริการที่คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา กรุงเทพมหานคร และไม่เคยลงทะเบียนกับที่คลินิกฯ มาก่อน
  2. หมายเลขที่คลินิก (HN) สามารถนำไปนัดหมายตรวจกับทางคลินิกฯ ต่อไปได้

หมายเหตุ
–  เฉพาะผู้ที่มีบัตรประจำตัวประชาชน (Thai National ID Card)
–  คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา จะดำเนินการลงทะเบียนให้ท่าน ภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากนั้นท่านสามารถโทรศัพท์เข้ามาทำนัดหมายแพทย์ ผ่าน Call center โดยเจ้าหน้าที่จะตรวจสอบชื่อ-นามสกุล และแจ้งหมายเลข HN กับท่าน

– เฉพาะผู้ที่ต้องการเข้ารับบริการที่คลินิกศูนย์แพทย์พัฒนา กรุงเทพมหานคร เท่านั้น

–  กรณีที่ต้องการรับบริการด่วนให้มาติดต่อลงทะเบียนที่แผนกเวชระเบียน ชั้น 1 อาคารราชเวชชาคาร

  •  สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการเข้ารับบริการที่สาขาฉะเชิงเทรา สามารถติดต่อนัดหมายกับ Call center ได้ที่ 038-500-600