กรุณากรอกแบบฟอร์มเพื่อทำการขอประวัติการรักษา

ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย*
HN*
เบอร์โทรศัพท์*
ชื่อ-นามสกุล ผู้รับมอบอำนาจ
วิธีติดต่อ

หลักฐานประกอบ

ใบมอบฉันทะ
สำเนาบัตรประชาชน ผู้รับมอบอำนาจ
สำเนาบัตรประชาชนของผู้ป่วย/สำเนาบัตรข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ/สำเนาบัตรประจำตัวผู้ป่วย

เอกสารที่ต้องการ

เอกสารที่ต้องการ*

เลือกเอกสารที่ต้องการ*
ผลอื่นๆ :
สรุปประวัติการรักษาเฉพาะโรค ระบุ* :

วัตถุประสงค์

วัตถุุประสงค์
รักษาต่อที่ :
เลือกประเภทประกันชีวิต

อื่นๆ

วิธีการรับเอกสาร

วิธีการรับเอกสาร*
ทั้งนี้ โดยยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษา หากเกิดความเสียหาย เนื่องจากการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้ป่วยดังกล่าวข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ

ข้อกำหนดการขอประวัติการรักษา

อ่านวิธีการขอสำเนาประวัติการรักษา ได้ที่นี่ คลิก

– ติดต่อรับเอกสารได้ที่ แผนกเวชระเบียน ชั้น 1 อาคารราชเวชชาคาร โทร. 02-105-0345 กด 9 ต่อ 2032 เวชระเบียน
– สามารถรับเอกสารได้หลัง 5 วันทำการ หลังจากยื่นเอกสาร

ดาวน์โหลดเอกสาร